Bestellen

Persoonlijke informatie

Naam *

Voornaam *

Adres *

Nummer *

Postcode *

Gemeente *

Tel. *

E-mail *

Geneesmiddel / Product 1

Naam geneesmiddel / product

Dosering (bv. 500mg)

Vorm (tabletten / zalf / suppo's / ... )

Aantal

Voorschrift in uw bezit?

Geneesmiddel / Product 2

Naam geneesmiddel / product

Dosering (bv. 500mg)

Vorm (tabletten / zalf / suppo's / ... )

Aantal

Voorschrift in uw bezit?

Geneesmiddel / Product 3

Naam geneesmiddel / product

Dosering (bv. 500mg)

Vorm (tabletten / zalf / suppo's / ... )

Aantal

Voorschrift in uw bezit?

Geneesmiddel / Product 4

Naam geneesmiddel / product

Dosering (bv. 500mg)

Vorm (tabletten / zalf / suppo's / ... )

Aantal

Voorschrift in uw bezit?

Bijkomende gegevens

Toevoegen scan voorschrift

Vraag of opmerking *

Typ de tekens die je in de afbeelding ziet

Typ in het onderstaande vak de tekens die u in de afbeelding ziet. Dit garandeert dat het formulier wordt verzonden door een persoon en niet door een geautomatiseerd programma. Als de afbeelding niet duidelijk is, klikt u op de pijltjes om de afbeelding te vernieuwen.

* verplicht(e) veld(en)

Privacybeleid

Lodewijk van Berckenlaan 184 - B-2140 Borgerhout - Ligging - Tel. 03 321 61 01 - Fax 03 321 61 01 - apotheek.gyselen@skynet.be